Digitální otisky a jejich vliv na práci stomatologické laboratoře a ordinace - Podcast Mezi zuby E42
Jak má vypadat správný sken a jak pomocí digitálních technologií zajistit perfektní workflow mezi ordinací a laboratoří? Tuhle i další otázky položila Markéta Vaňková Ondřeji Kuderovi a Ondřeji Mahdalovi z digitální zubní laboratoře EuroZahn v podcastu Mezi zuby.
Transkripci tohoto rozhovoru jsme zkrátili a upravili pro srozumitelnost. Celý rozhovor najdete k poslechu na Spotify nebo Apple Podcasts.
Kdo je kdo?
Ondřej Kudera - Výkonný ředitel společnosti EuroZahn. Pan Kudera má tak na starost business development a obchodní záležitosti. Manažerské vzdělání získal na Brno International Business School.
Ondřej Mahdal - Vedoucího výroby a CAD/CAM expert EuroZahn. Je zubním technikem a již 12 let specialistou v digitální stomatologii. Jako externí vyučující oboru zubní technik působí na vyšší odborné škole Merhautově v Brně. Je školitel v oblasti CAD a prošel zahraniční stáží ExoCADu.
Mezi zuby - Podcast o všem, co se točí okolo zubů a určen je (nejen) dentálním odborníkům. Věnuje se nový stomatologickým technologiím či managementu ordinace. Podcast vám přináší Philips Sonicare.
(Ne)výhody digitálního otiskování
Markéta Vaňková: Začněme takovou úplně obligátní otázkou: jaké jsou výhody digitálního otisku oproti tomu klasickému otiskování?
Ondřej Kudera: Tak z těch obecných výhod to bude určitě překonávání vzdálenosti mezi ordinací a laboratoří. Já si myslím že pryč jsou ty doby, kdy to byla taková nějaká zažitá nutnost, že laboratoř by měla být ve stejném domě nebo pod jednou střechou s ordinací.
Pak to bude určitě úspora času, zhotovení zubních náhrad a s tím spojená možnost okamžité reakce při vyhodnocení kvality toho digitálního otisku. V praxi to může vypadat tak, že zubní lékař má možnost práci přeskenovat, pakliže je digitální otisk vyhodnocený jako nedostatečný nebo nevhodný, a může na to okamžitě reagovat v momentě, kdy pacient ještě leží na křesle.
Dále určitě radost z intraorálního skenování budou mít pacienti s dávivým reflexem.
A tyto digitální technologie určitě uvítají i samotní zubní lékaři, kteří nemusí, vynakládat tolik financí na otiskovací otiskovací materiály.
Markéta Vaňková: Takže úspora i za materiál.
Ondřej Kudera: Je to tak. A tím pádem digitální otiskování se stává nákladově výhodnějším. Takže v podstatě toto všechno přináší komfort pro všechny tři strany.
Markéta Vaňková: Myslíte že bude i přesnější?
Ondřej Mahdal: Porovnávání toho analogového světa s tím digitálním by bylo asi na samostatný podcast. Každopádně z toho vychází potom ty důvody těch výhod při komparaci. [...]
To nejdůležitější je to, že v případě intraorálního skeneru, lékař okamžitě pracuje s pozitivem obrazu té čelisti, zatímco v případě otisku má v dispozici pouze negativ, který jako vyhodnocený může vidět pouze po tom, co je vylitý ze sádry. To si samozřejmě může udělat sám, anebo čekat buď na studijní nebo pracovní model z laboratoře. Kdy všechny ty věci se v podstatě po dvou, třech dnech zjistí třeba jako liché a nepoužitelné. Je v tom spousta vstupů, času a pak se znova volá pacient a tak dále.
Práce právě v tom pozitivu umožňuje nejen tu okamžitou reakci. [...] Co je v ústech ví lékař zdaleka ze všech nejlíp v ten moment. Přizpůsobit potom tu práci a být k sobě kritický, protože v ten moment, kdy lékař skenuje sám, tak celá ta zodpovědnost [přechází] na něj.
Ta rychlost práce je potom podmíněná i tím, jak rychle je lékař schopen přeskenovat. [...]
Markéta Vaňková: Protože ani ten stroj to neudělá za nás.
Ondřej Mahdal: Stroj to neudělá musí u toho být člověk. Obrovský podíl má právě ten lidský faktor.
Markéta Vaňková: I tak bych si troufla říct, že oproti analogovému otiskování je oskenovat určitě jednodušší. Samozřejmě v závislosti na znalostech, jak ten sken má vypadat.
Správná technika intraorálního skenování
Vaňková: Platí nějaká pravidla, abychom získali ten optimální výsledek? Existuje nějaká technika správného skenování?
Mahdal: Já bych se z toho nechtěl vyvléknout odpovědí “dodržovat pokyny výrobce”, ale je to to první, co bych každému doporučil, jelikož každý výrobce má nějakou strategii skenování a nějakou strategii, jak software sčítá dané skeny. To znamená, že naučit se to, co výrobce doporučuje, je zásadní. Nevnášet do toho nějaké nové pohyby. [...]
Vaňková: A můžete třeba uvést nějaký konkrétní postup od nějakého výrobce?
Mahdal: Obecně platí že začínáte na okluzi v distálním úseku. Přemisťujete se kolmo po okluzi v té vzdálenosti, kterou doporučuje výrobce. Jdete směrem k incizi, kde vytvoříte jakýsi kolébavý pohyb, kterým zajistíte ztotožnění bukální a orální plošky u tenké incize [frontálních zubů]. Pokračujete dál a napojíte se na okluzi protilehlé části čelisti až na konec k poslednímu moláru.
Teď se to bude lišit asi od výrobce k výrobci - buď se nejprve skenuje vestibulární plocha a pak orální a nebo naopak.
Finální je potom skenování měkkých tkání. Tam je důležité patro pro práci s pre-operativními skeny, kdy pevné patro a papily nám slouží k sesazení skenů dohromady.
Vaňková: Čili abych to shrnula, tak začínáme v té molárové oblasti, jedeme kolmo k okluzi, skenujeme okluzní plochy, v frontálním úseku kolébavý pohyb jste zmiňoval a pak se zase přesuneme tím plynulým pohybem kolmým k incizi na druhou stranu.
Mahdal: Je naprosto nezbytné dodržet to, že při skenování postranní části zubů současně skenujeme již naskenovanou okluzi, protože skener vnímá ty již naskenované části jako referenční a k ním přiřazuje části orální či vestibulární.
Toto je naprosto zásadní pro pochopení principu práce algoritmu, který sčítá tyto skeny. Tam vzniká de facto nejvíce chyb.
Uživatel nějakým způsobem mění ten pohyb, skenuje z rozličných vzdáleností, přeskakuje z místa na místo, aniž by dělal souvislý pohyb a tak dále.
Zmínili jsme, že [intraorální skenování] může být jednodušší oproti klasickému otiskování. Já si osobně myslím že je velmi časově náročné tu techniku opravdu doladit tak, aby se potom dalo říct, mám tady naskenovaný All-on-four a mám to dobře. [...]
Byli lidé, kteří to zkoušeli srovnat s klasickým otiskem, který je přesnější a taky zkoušeli udělat s intraorálním skenerem co největší chybu.
Rozpětí u toho srovnání se pohybujeme třeba v řádech desetin, zatímco srovnání s tou největším chybou, kterou můžeme vytvořit špatným intraorálním skenováním, se fakt jednalo až o milimetry, a to už je naprosto zásadní.
Vaňková: To je. Takže může to být přesnější, ale musí se to prostě umět.
Mahdal: Ano, jednoduše řečeno.
Vaňková: Začínáme asi naskenováním čelisti s preparací, poté jdeme stejným způsobem na protiskus, následně ještě čelisti ve skusu. Je někdy potřeba naskenovat třeba i nějaké jiné polohy mandibuly, než je ta maximální interkuspidace, třeba hrana na hranu nebo pohyby do stran a podobně?
Mahdal: Úplně jsem se s tím upřímně nesetkal. Ten vývoj je vždycky více dopředu, než ta uživatelská praxe. Takže samozřejmě my jsme si vědomi existence možnosti skenování třeba pohybu čelistí, ale zatím nám nikdo tyto pohyby neposlal. Nebo teda nemáme štěstí, abych byl přesný na lékaře, kteří by takto pracovali.
Ještě zastavil u toho vestibulárního [tj. registračního] skenu, protože ten se mi zdá nejvíce důležitý pro celkový ten výsledek.
Můžete mít sebelepší skeny maxily a mandibuly, ale jestliže nepředáte tomu technikovi kvalitní mezičelistní vztah, [...] tak už zanášíte do procesu další nepřesnost anebo odchylku od reality. [...]
Vaňková: A jak to lékař pozná?
Mahdal: [...] Lékař to pozná právě v té fázi, kdy se mu díky bite skenům obě čelisti srovnají do pozice, kterou v těch ústech nevidí.
Má na to také nástroje, které ve spoustě těch softwarů intraorálních skenerů jsou. Ty lékaři indikují chyby anebo tyto nedostatky.
Rád bych apeloval na to, že je lepší do toho proniknout a využívat všechny možnosti daného systému, než jenom naskenovat a jít.
Vaňková: Ještě mě k tomu napadá otázka potřebujeme vždycky celou čelist nestačí třeba jen samotná preparace nebo jeden, dva sousední zuby?
Mahdal: Osobně si myslím, že to, co platilo dříve, stejně tak to platí v digitálním světě - čím více informací, tím lépe. Máme potom přesnější obraz reality, více informací, a tím pádem méně zkreslení.
Jestliže mám půl-lžičku, tak mi to tím pádem neumožňuje řádně umístit modely do virtuálního artikulátoru.
Tím bych ještě navázal na předchozí otázku, co se týče záznamu skusu hrany na hran. To vlastně neděláme, jelikož dostatečně simulujeme pohyby právě ve virtuálních artikulátorech.
Tam je naprosto nezbytné proto, abychom ho řádně umístili do toho průměrného místa a využili těch průměrných hodnot toho artikulátoru, jelikož třeba nemáme spolupracující lékaře, kteří by nám dodali data z obličejového oblouku apod.
Tak vlastně se snažíme o co nejlepší umístění, co nejlepší vyartikulování, no a to je možné víceméně jenom tehdy, pokud ten oblouk máte celý.
A přitom potom nastává fáze té samotné artikulace, [...] kdy okluzi ovlivňuje pohyb i té druhé části oblouku.
Rozpoznání hranice schůdkové a vertikální zubní preparace
Vaňková: Velice důležitým bodem je určení hranice preparace. U schůdkové preparace je to vcelku bez problémů. Jak na to u vertikální, tedy bez schůdkové preparace? Na co si dát pozor? Jak nejlépe hranici preparace vyznačit tady?
Mahdal: My v potřebujeme odlišit tvrdé a měkké tkáně. Je potřeba zmínit, že skener nevidí ani za roh, ani tam, kde cokoliv vrhá stín. Je to asi jako náš pohled. To znamená, že na odlišení [...] by dáseň měla být řádně retrahovaná. Ideálně oddělená třeba teflonovým páskem, který ji fyzicky [a barevně] oddělí tak, že je to patrné i na tom skenu. [...] Kromě sliznice odděluje i krev a tak dál.
Nicméně, jak jste říkala i u té schůdkové preparace může být schůdek v úrovni gingivy. Když nebude dostatečně retrahováno, nastává situace, že je tam jakási viditelná spára. Skener [...] možná něco z toho naskenuje, ale víceméně si tam stíní anebo tam zateče právě slina nebo krev. [...]
No a výsledkem je de facto slinutý tvar, kde není patrný třeba ani žádný schůdek. Vidíte, že máte třeba 80 % krásného schůdku a pak, často v aproximálních plochách, je to vlastně slinuté. Tam už se můžeme řídit opravdu potom jenom barevnou texturou skenu.
Vaňková: Už jste to zmiňoval, ale přesnost asi bude ovlivňovat i právě slina nebo gingivální tekutina. Jak s tím pracovat?
Mahdal: [...] Myslím si, že všichni budou radit sušte, vysušujte, odsávejte, neskenujte tekutiny. Logicky to ovlivňuje lom světla.
Jestliže to snímáme paprskem, který se má odrazit a ten software má změřit vzdálenost toho bodu, od kterého se odrazil, tak samozřejmě ten lom světla se nám ovlivňuje veškerými těmito tekutinami. [...]
A jestliže budu mít nějaké reziduum, třeba v místě preparace - to tady zaznělo minule, když tady byl Martin Holeček - že jste se ptala, jestli se dá sken opravit. A on správně řekl, že nedá. Dá, ale s tím, že ten výsledek bude špatný. Už tam zanášíme další nepřesnost.
Jestliže mám u krčku, ať už je to u doztracena či u schůdkové preparace, nějaké krevní reziduum, které odstraním, tak já nevím kde je pod ním ten skutečný povrch. Takže buď půjdu příliš do hloubky, tím pádem práce se dosadí a bude se v tom místě odluhovat cement, anebo nepůjdu dostatečně do hloubky a v místě to nedosedne.
Se stoupajícím počtem pilířů větších prací vlastně toto narůstá.
Pacient už je tady, už čeká na protetiku a je třeba ji nacementovat. A teď se proto samozřejmě začne dělat maximum, [...] dojde k zabrušování jak pilířů, tak té práce. Často na místech, kde to není vůbec potřeba, protože nalézt tato místa a potom zpětně je velice problematické. Dojde ke špatnému nasazení práce, poškození toho celého díla a hlavně k poškození pacienta.
Dají se v ústech a kořenové kanálky?
Vaňková: Jak hlubokou subgingivální preparaci jsou dnešní skenery schopné zaznamenat? S tím souvisí třeba i preparace na kořenovou nástavbu nebo třmeny. Dokáže skener snímat i v hloubce kořenového kanálku?
Mahdal: Samozřejmě dokáže, pokud mu nic nepřekáží. Pokud mu nepřekáží stín.
To znamená, že jestli kanálek inlaye nebo kořenové nástavby není nějak zakřivený a je kónický, tak skener v dobrém směru nemá důvod toto nenaskenovat.
Nicméně existují daleko lepší techniky třeba jako Post and Core, kdy se skenuje nejdřív ta čepička té budoucí inlaye a pahýl buď z otisku, naskenovaný anebo otištěný, jako nepřímá inlay se potom v počítači přidá k té části korunkové, a tím se vlastně simuluje přesný dosed a je to vlastně naprostá reprodukce.
Nebo jsou dokonce systémy, které mají k endodontickým čepům kalibrované čepy přímo s vlastními digitálními knihovnami. [...] Potom si technik sám dodá tento tvar do té inleje, takže vlastně nedochází vůbec ke skenování toho kanálku a máte naprosto přesný výsledek.
To nevím jestli je to odpověď na tu otázku. Oni to skutečně dokážou. Viděl jsem skenery naskenovat i šroub implantátu, respektive závit implantátu, celou fixturu, docela hluboko zanořenou. Nemyslím si ale, že by byl důvod to takto používat, protože těch metod [na skenování inlayí] je daleko víc, jednodušší a s předvídatelným výsledkem.
Co na skenu kontrolovat před odesláním?
Vaňková: Co je potom potřeba kontrolovat po zhotovení skenu? Respektive na co si mají lékaři dávat obzvlášť pozor? Co jsou nejčastější chyby?
Mahdal: No mě nemají kolegové rádi, protože říkám že to musí odpovídat tomu, co vidí v ústech.
To znamená, je potřeba dávat si pozor na artefakty, které tam vznikají, které si samozřejmě technik může nějakým způsobem zapravit, ale jsou docela problematické právě v místech, kde má pracovat, a to tu práci znemožňuje.
Potom duplicita povrchů. Asi největší problém je, že často vás ten systém vyzve, abyste doskenovali nějaké místo. [...] A vzhledem k tomu úplně nedobrému uchopení té problematiky slučování skenů lékaři často skenují právě to vyřízlé místo jako první.
Takže je vlastně naprosto nejdůležitější skenovat to již naskenované, aby si ten algoritmus dopočítal nejdřív tu shodnou plochu a potom k ní přidal tu nově naskenovanou.
Dále nedovolit skeneru uzavřít díru, pokud už tam něco nedokážu naskenovat.
My většinou poznáme, jestli je ta díra uzavřená nebo jestli je to naskenovaná, jelikož je to nějaké zkreslení. Pokud to však někdo nepozná a vnímá to jako tvrdý fakt, [...] je tento obraz naprosto neměnný z naší strany.
Znovu - zásahy jsou špatně, jsme si schopni spoustu chyb nějak odstranit, nicméně ten lékař musí opravdu kontrolovat.
K tomu patří i kontrola vestibulárního skusu. Jak už jsem zmiňoval, nemá smysl posílat cokoliv v nepřesném skusu, protože vám přijde zkouška skusu anebo přeskenování. Zkrátka se to prodlužuje.
Stejně tak jako u skenování na implantáty, kdy se ve většinou používají skenovací tělíska, často máme oblasti, kde se i toto tělísko skenuje velice špatně. Je ale nemožné chtít vyrobit kvalitní práci, když jsou tam čtyři tělíska a každé z nich má jiný tvar a přitom by ho měly mít úplně totožný.
To znamená vlastně snažit se nakalibrovat svoje oko na to, jak vzniká nějaká chyba, jak ji předejít a jak ji vyhodnotit jako chybu a jak se vrátit zpátky.
Intraorální skenování měkkých tkání pro snímatelné zubní náhrady
Vaňková: A ještě poslední otázka k těm skenům jako takovým. Jak se díváte na digitální otiskování měkkých tkání? Byť to asi není úplně cíl vaší laboratoře, jaký na to máte pohled ve smyslu částečných snímatelných nebo celkových náhrad? Dají se naskenovat i funkční pohyby nebo pohyby úzdíček, jazyka?
Mahdal: Pohyby určitě se skenovat dají. My nemáme tu zkušenost, abychom dokázali říct, že to umíme, protože na to nemáme lékaře. Hlavně se nevěnujeme úplně vlastně snímací protetice. A myslíte že je to budoucnost a nevylučuji vůbec nic.
Nechci ani vyvolat pocit, že všemu rozumím, protože někde může být technologie, kterou prostě zkrátka ještě neznám. Ona nemusí fungovat dnes, ale může fungovat dokonale za 10 let. [...]
Skenování měkkých tkání u fixní protetiky nám pomáhá dávat [data] dohromady, jako třeba skus, protože když máte preparovaná celá ústa, jediný způsob jak sesadit skeny dohromady třeba se starším skenem, je právě třeba přes tvrdé tkáně nebo z těch sliznic.
V případě snímacích náhrad, si já osobně myslím, že stále nejlepší co může být je otisk do funkční lžičky. Vy tím - aspoň pokud si dovolím já snímačkářům se do toho plést - definujete protézní lože.
Rozsah kolem uzdíček a podobně, se toto všechno skenuje strašně špatně, protože se vám to hýbe a vzniknou tam artefakty.
Děláme to běžně právě u kombinovaných prací, částečně snímatelných náhrad skeletových, kombinujeme normální otisk s digitálním světem, protože je to tak jednoznačně lepší a pracujeme právě s tím funkčním otiskem. Spojujeme vlastně ty dva světy v jedno.
Jak digitální technologie proměňují práci ordinací a laboratoří
Vaňková: Máme naskenováno a čeká vás v laboratoři výroba stomatologického výrobku. Někteří lékaři si práce frézují sami ve své ordinaci, jiní skeny odesílají laboratořím právě jako jste vy. V čem vidíte hlavní výhody spolupráce s laboratoří?
Kudera: Tak já si troufnu říct, že je správné pro zubní praxi přenechat výrobu zubních náhrad specialistům, a to jsou právě zubní technici. To jsou lidi kteří jsou kvalifikovaní pro tuhle činnost a já bych to trošku přirovnal k situaci, kdy člověk potřebuje třeba právní poradenství. Tak když nastane taková situace, tak vyhledá pravděpodobně nějakého právníka.
Je to pro něho jednodušší a bezpečnější. Já to stejně vidím takhle v případě zhotovení zubní náhrady, kdy pro zubní praxi je jednodušší a bezpečnější přenechat, v podstatě outsourcovat tuhle činnost zubní laboratoři, zubní technikům.
Tomu nahrává i fakt, že ve větších laboratořích, jako jsme třeba my, tak dochází ještě k jakési dělbě práce. To znamená ty dílčí činnosti jsou rozděleny mezi více lidí, takže ta činnost sama o sobě je ještě více specializovaná.
To je jedna výhoda laboratoře.
Další výhoda bezesporu je to, že zubní laboratoř je nějakým způsobem vybavená, disponuje nějakými technologiemi a v podstatě v čase je stále nucena neustále inovovat. Inovovat pracovní postupy, inovovat formou pořizování nových technologií a tak dále. Je to dáno samozřejmě i konkurencí na trhu.
Další věc je vývoj.
Jasně, zubní ordinace si může vyrábět některé typy zubní náhrad sama a taky se to děje běžně, ale vyžaduje to dalšího pracovníka nebo další kvalifikovanou pracovní sílu, což jsou další náklady. To jsou náklady navíc, které jsou pořád.
Nedej bože, když takový člověk, který má na starosti, řekněme, tady to dokončování zubní náhrad v ordinaci, tak tento člověk třeba chybí nebo vypadne z důvodu nemoci nebo z nějakého důvodu prostě najednou není k dispozici. To pak nastává v ordinaci problém.
A v neposlední řadě outsourcingem do zubní laboratoře ordinace určitě lépe nakládá s časem nebo efektivně využívá čas a v podstatě deleguje činnost na někoho jiného, což z pohledu managementu zubní praxe je určitě správné rozhodnutí
Vaňková: To, že žijeme v moderní digitální době se podepisuje nejen v technice otiskování frézách, 3D tisku, ale samozřejmě i v komunikaci. Jak vy konkrétně komunikujete se svými lékaři?
Kudera: Tak snažíme se samozřejmě komunikovat co nejvíce flexibilně, co nejrychleji, co nejvíce efektivně. Tak aby to bylo pohodlné pro obě strany.
Nicméně praxe je taková, že využíváme jakýsi komunikační mix, to znamená konkrétně používáme samozřejmě telefon, používáme e-maily, pro přenos fotek třeba WhatsApp nebo sdílené složky na Google. Takže je to takový mix každému lékaři, lékařce vyhovuje třeba něco trošku jiného.
My jsme se v minulosti zabývali myšlenkou, že bychom třeba vytvořili nějaký jednotný systém pro přijímání podkladů, pro přijímání dát, přijímání fotek, přijímání informací nebo nějakou komunikaci. Narazili jsme ale na to, že tím že na trhu je spousta značek intraorálních skenerů, které mají svoje systémy, svoje nějaké rozhraní, svoje nějaké prostředí, tak a samozřejmě my jako dodavatel zubních náhrad, tak chceme aby pro naše zákazníky bylo příjemné nám ta data předávat.
Samozřejmě jsme zjistili, že nejpříjemnější je využívat i jejich systémy, ty jejich rozhraní, které oni už mají přizpůsobené těmi zařízeními, které používají.
Olga Kadlecová tento rozhovor upravila a zkrátila pro srozumitelnost. Poslechněte si celý záznam podcastu Mezi zuby na Spotify nebo Apple Podcasts.