S implantátem na věčné časy - Optimální integrace implantátu v kosti i měkkých tkáních - Díl 2.
V předchozím článku jsme si vysvětlili, že u implantačních systémů abutmentů „s odskokem“ (z ang. platform-switching) dochází při stejné výšce měkkých tkání k menšímu ústupu koronální kosti než u systémů „bez odskoku“ (z ang. platform-matching). Dále jsme si pověděli, jak doktoři Linkevičius, Puisys et al. dokázali spojitost mezi výškou měkkých tkání nad implantátem a mírou koronální resorpce. Co však ještě můžeme udělat pro to, aby implantát sloužil „na věčné časy“? To se dozvíte v tomto díle.
Pravidlo č. 3: Co tvoří výšku suprakrestálně připojených tkání?
Biologická šířka (dále jen b.š.) se netýká jen vlastních zubů, ale i implantátů. U vlastního zubu ji tvoří cca 1 mm vazivového attachmentu a koronálně nad ním 1 mm epitelového attachmentu. Víme, že pokud narušíme b.š., tak se vždy obnoví směrem apikálně od kompromitovaného místa. B.š. migruje apikálně dokonce i za cenu resorpce kosti, neboť jejím účelem je ochrana periodontálních vláken. (1)
Implantáty jsou z hlediska nároků na b.š. náročnější. Na rozdíl od vlastního zubu b.š. tvoří 2-2,5 mm epiteliálního attachmentu (sulkulární a junkční epitel) spolu s 1-1,5 mm suprakrestálního vazivového attachmentu. Dohromady má b.š. u implantátu 3-4 mm, což je o poznání více než u vlastního zubu. Tyto hodnoty vycházejí ze studií na zvířecích modelech a lidských biopsiích. (2)(3)(4)(5)(6)(10)
Klíčem je zajistit dostatek místa pro vytvoření b.š. správnou pozicí fixtury buď para nebo sub-krestálně a dostatečnou tloušťkou měkkých tkání. To znamená, že vzdálenost od marginální gingivy po hranu fixtury by měla být minimálně 3-4 mm. Je nutné počítat s mírnou recesí dokonce i při okamžité implantaci, proto by měla být výška měkkých tkání dlouhodobě nad implantátem více než 4,5 mm kolem celého implantátu (tj. i ve vestibulární a orální straně!!!).
V předchozím díle („S implantátem na věčné časy“ - Díl 1.) jsme zmínili studii doktorů Linkevičuse, Puišyse a kolektivu, kteří zkoumali vliv výšky měkkých tkání nad implantátem ve vztahu ke koronální resorpci kosti.
Pokud sečteme výslednou výšku měkkých tkání u 1. a 2. skupiny (1,53 + 1,17 = 2,7 mm a 2,98 + 0,22 = 3,2 mm), dostaneme výsledek okolo 3 mm, což je v souladu s aktuálními výsledky studií o výšce biologické šířky u implantátů. (1)
S nedostatečnou výškou měkkých tkání okolo implantátů souvisí častá výčitka zubních techniků, kteří jsou často nuceni použít nízký cuff či „kolmý“ odstup korunky od abutmentu, aby zakryli titanovou bázi. V tomto směru vzniká více problémů:
- Přechod báze v korunku, který je větší než 40 stupňů, je náchylnější na retenci plaku (7)(8)
- Optimální výška měkkých tkání (min 4,5 mm) není dodržena, což znamená, že drsný povrch fixtury není dostatečně oddělen od nesterilního prostředí ústní dutiny.
Je také dobré zmínit, že epitel okolo implantátu (z angl. peri-implant epitelium, dále jen PIE) má jiné vlastnosti v porovnání s junkčním epitelem u vlastního zubu. PIE postrádá Wnt-responzivní buněčnou niku, která zodpovídá za zachování kmenových buněk, zatímco ostatní růstové faktory potencují okolní buňky k proliferaci. PIE vykazuje charakteristiku chronicky zanícené tkáně, což je dalším důvodem, proč se snažit o každý milimetr měkkých tkání navíc nad úrovní fixtury. (10)(11)
Tento nedostatek můžeme vyřešit:
- Zavedením bone-level implantátu mírně subkrestálně (v kombinaci s použitím speciální sady vrtáků na odstranění krestální části kosti).
- Augmentací měkkých tkání štěpem (z angl. soft tisse graft)
V následujícím díle této série "S implantátem na věčné časy" si zopakujeme základy Euklidovské geometrie. Vrátíme se opět k dalšímu článku od doktora Puysise, kde rozebírá ideální úhel odstupu korunky od fixtury a způsob, jakým to můžeme odhadnout.
Závěr
Implantáty v ideálním případě zavádíme do terénu, který je schopen přijmout implantát v jeho „protetické“ pozici. To znamená, že implantát nezavádíme na základě kosti či měkkých tkání, ale na základě pozice budoucí protetické práce. Pokud terén není dokonalý, musíme při plánování implantátu počítat s augmentací kosti či měkkých tkání. Na konci tak můžeme dosáhnout dokonalého výsledku, kdy se okolo implantátu bude nacházet dostatek měkkých tkání (alespoň 4,5 mm) a technik bude schopen vytvořit odstup korunky od fixtury, který nebude retentivní pro plak (to se dozvíte v dalším pokračování blogu 🙂). Pokračování v dalším článku ze série „S implantátem na věčné časy“.
[1] Linkevicius T, Puisys A, Steigmann M, Vindasiute E, Linkeviciene L. Influence of Vertical Soft Tissue Thickness on Crestal Bone Changes Around Implants with Platform Switching: A Comparative Clinical Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Dec;17(6):1228-36. doi: 10.1111/cid.12222. Epub 2014 Mar 28. PMID: 24673875.
(2) Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991 Jun;2(2):81-90. doi: 10.1034/j.1600-0501.1991.020206.x. PMID: 1812293.
(3)Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012 May;23 Suppl 5:67-79. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02331.x. PMID: 22211305.
(4)Tomasi C, Tessarolo F, Caola I, Wennström J, Nollo G, Berglundh T. Early healing of peri-implant mucosa in man. J Clin Periodontol. 2016 Jul;43(7):609-15. doi: 10.1111/jcpe.12556. PMID: 27107026.
(5)Tomasi C, Tessarolo F, Caola I, Wennström J, Nollo G, Berglundh T. Morphogenesis of peri-implant mucosa revisited: an experimental study in humans. Clin Oral Implants Res. 2014 Sep;25(9):997-1003. doi: 10.1111/clr.12223. PMID: 23799997.
(6) Schupbach P, Glauser R. The defense architecture of the human peri-implant mucosa: a histological study. J Prosthet Dent. 2007 Jun;97(6 Suppl) . doi: 10.1016/S0022-3913(07)60004-3. PMID: 17618929.
(7) Puisys A, Janda M, Auzbikaviciute V, Gallucci GO, Mattheos N. Contour angle and peri-implant tissue height: Two interrelated features of the implant supracrestal complex. Clin Exp Dent Res. 2023 Jun;9(3):418-424. doi: 10.1002/cre2.731. Epub 2023 Mar 29. PMID: 36988518; PMCID: PMC10280599.
[10] Zheng Z, Ao X, Xie P, Jiang F, Chen W. The biological width around implant. J Prosthodont Res. 2021 Feb 24;65(1):11-18. doi: 10.2186/jpr.JPOR_2019_356. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32938861.